Toruń , dnia r.
(miejscowość, data)
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany..................…………………………………………….PESEL………………
zamieszkały/a……………………………………………………………………………………
(dokładny adres)
UPOWAŻNIAM
Pana/Panią......................…………………………………… …………………………………….
(imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa)
PESEL……........................................................................................................
zamieszkałego/łą..…………………………………………………………………………...
(dokładny adres)
do dokonania w moim imieniu następujących czynności:
odbioru leków do zwalczania warrozy w ramach mechanizmu realizowanego w sezonie 2023-2024,
który prowadzi Regionalny Związek Pszczelarzy w Toruniu.
……..………………………….
(podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)